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  医保基金是老百姓的“保命钱”,确保医保基金安全涉及每一位参保人员的切身利益,事关我国医保制度健康可持续发展。根据国家、省有关会议精神和部署,从3月起至11月,市医疗保障局、市公安局、市卫健委、市市场监管局四部门联合在全市范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项治理。

  哪些行为属于欺诈骗保?市民该如何举报?我市又有哪些举报奖励措施?对此,市医疗保障局对相关政策、文件、法律法规进行了解读。

  哪些行为属于欺诈骗保

  (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为(8类)

  1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金;

  2.为参保人员提供虚假发票;

  3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围;

  4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇;

  5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

  6.挂名住院;

  7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出;

  8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为(5类)

  1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品;

  2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出;

  3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务;

  4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票;

  5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

  (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为(4类)

  1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金;

  2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医;

  3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利;

  4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

  (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为(3类)

  1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;

  2.违反规定支付医疗保障费用;

  3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

  (五)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为。

  医保欺诈以诈骗罪论处

  2014年全国人大常委会通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。

  向谁举报,如何举报

  举报人可以通过电话、信件、上门等方式,向当地医疗保障部门举报,也可以向市医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。其中,举报电话24小时受理群众举报。

  荆门市医疗保障局举报电话:

  0724-8885615

  沙洋县医疗保障局举报电话:

  0724-8568366

  钟祥市医疗保障局举报电话:

  0724-6900836

  京山市医疗保障局举报电话:

  0724-7221890

  东宝区医疗保障局举报电话:

  0724-2372743

  掇刀区医疗保障局举报电话:

  0724-8885368

  屈家岭管理区医疗保障局举报电话:0724-7417557

  哪些举报可以得到奖励

  举报人举报事项同时符合下列条件的,给予奖励:

  1.举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失;

  2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

  3.举报人选择愿意得到举报奖励。

  举报奖励标准

  举报奖励金额按查实欺诈骗保金额的一定比例确定,最高额度达10万元。

  举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,以及竞争机构及其工作人员的,提高奖励标准。

  全市开展打击欺诈骗取医保基金专项治理工作方案(摘要)

  一、工作目标

  按照“全覆盖”原则,认真完成国家指令和省定目标,聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,以宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪为目的,将所有定点医药机构、医保经办机构,以及医保医师和参保人员、医保扶贫和社会救助领域,纳入专项治理对象和范围,在全市掀起声势浩大的专项治理活动,形成医保反欺诈高压态势,实现源头防范,保障医保基金安全。

  二、治理重点

  (一)定点医疗机构治理重点:(1)违反医保支付政策和物价标准收费、无标准收费、分解收费等虚增医疗费用行为;(2)超范围用药、超限定用药、滥用抗生素、门急诊不合理用药等不合理用药;(3)套餐式检查、无指征检查、重复检查等不合理检查;(4)无指征治疗、过度治疗等不合理治疗;(5)挂床住院、无指征住院、降低住院标准、分解住院及假住院行为;(6)医、患串通骗取意外伤害、门诊统筹等待遇的行为。

  (二)定点药店治理重点:(1)盗刷社保卡,为参保人套取现金或诱导参保人员购买化妆品、生活用品等非医疗物品行为;(2)串换药品、耗材、物品等骗取医保基金行为;(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务;(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票。

  (三)经办机构治理重点:内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员伙同参保人员伪造证明材料、医疗文书、票据骗取医保待遇,利用职务之便侵蚀医保基金等“监守自盗”“内外勾结”行为。

  (四)医保扶贫和医疗救助领域治理重点:医保扶贫重点治理“假贫困户”、冒用贫困户住院、贫困户小病大养、医疗机构接送或诱导贫困户住院。医疗救助重点治理虚假立项、套取挪用资金等行为,以及违规套取、截留、挤占、挪用、私分社会救助资金、物资等行为。

  (五)长护保险治理重点:参保人伪装失能病情,蒙混通过失能等级评定关口、骗取长护保险待遇;定点医院、定点护理服务机构提供虚假证明,帮助参保人骗取长护待遇;子女亲属提供全日居家护理服务,边领待遇、边在外上班;定点服务机构提供的服务项目、服务价格违反协议约定,超能力接收、克扣护理项目费用的行为。

  (六)参保人员治理重点:异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为(重点复查单次住院医疗费用超过3万元的异地就医手工报销票据、单日在药店累计刷卡超过2000元)。

  三、工作步骤

  专项治理活动时间为2019年3月-11月,分为宣传发动、自查自纠、交叉检查、专业机构复核、省级抽查复查、整顿处理总结六个阶段。

  医保欺诈典型案例

  沈阳:两家民营医院骗取医保基金

  2018年11月14日,央视焦点访谈栏目播出调查报道《雇人住院为哪般》,曝光了沈阳市两所民营医院欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为。

  2018年11月20日,沈阳市政府召开新闻发布会,对外公布沈阳市两家医院组织无病老人骗取国家医保基金的调查结果。

  被曝光的两家医院,分别是于洪区济华医院和沈阳友好肾病中医院。于洪区济华医院是民营一级综合医院,为沈阳市于洪区城镇医保定点医疗机构。沈阳友好肾病中医院为民营中医院,是沈阳大东区城镇医保定点医疗机构。

  经沈阳市公安局查明,沈阳于洪济华医院、沈阳友好肾病中医院自2017年以来先后以合法医院为掩护,通过中间人拉拢介绍虚假病人,采取制作虚假病志,进行虚假治疗等方式,骗取国家医保基金,已涉嫌诈骗犯罪。两家涉案医院院长及主要犯罪嫌疑人被抓获,37名涉案人被刑拘;同时,沈阳市医药部门有3人被停职。

  安徽:医院收买病人骗取医保基金

  经国家医保局飞行检查,安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月,该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元,过度治疗、过度检查18.15万元。

  医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定,追回医保基金56.35万元,并处罚款90.75万元,解除医保服务协议,将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。

  卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定,给予该院罚款4000元,并吊销其医疗机构执业许可证。(徐小明 郭后华 整理)

责任编辑:李旭萍
关键词: 欺诈 骗保 基金
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